引起兒童急性中耳炎最重要的原因是因為耳咽管功能異常，因此造成細菌由鼻咽部逆流進入中耳腔。而小孩子的耳咽管通常較短較直，且調節中耳腔壓力的功能較差，故當急性上呼吸道感染時，因為發炎及分泌物增加的緣故，更使耳咽管的功能受損，進而導致中耳炎的發生。最常引起兒童急性中耳炎的致病菌是Streptococcus pneumoniae、non-type b Haemophilus influenzae和Moraxella catarrhalis。最近的研究指出，有65%的急性中耳炎病童其中耳分泌物當中可同時分離出細菌和病毒，35%僅有病毒被分離出來。

　　 目前對造成慢性中耳炎合併積水的致病機轉，在近年已有了相當多的推論與進展。就它與過敏疾病之間的相關聯性來說，已有許多研究曾提出不少的證據。顯示出，包括過敏性鼻炎，異位性皮膚炎及氣喘病都可能與之有關。傳統上，我們對慢性中耳炎合併積水的定義，乃是病人中耳積水超過三個月的時間。然而，對於為什麼會造成這一現象呢？目前廣被大家所認同的解釋，在於事實上，耳咽管可視為是上呼吸道系統的一部份。而呼吸道的過敏，會影響到呼吸道上皮細胞的功能與結構上的變化，也就是因為這個原因使然，進而造成耳咽管功能失調，致使中耳形成一負壓的環境並導致積水。就最新文獻的研究發現，若病人符合慢性中耳炎合併積水的診斷，讓我們對病患作分析時可發現，百分之八十九患者有過敏性鼻炎的病史，百分之三十六則曾有氣喘病，另外百分之二十四的病人會有異位性皮膚炎的症狀。簡言之，當病人有強烈的過敏病史(過敏性鼻炎，氣喘，異位性皮膚炎)且合併有聽不清楚或耳朵痛的抱怨時，我們均必須對病人做一詳細的檢查。其中包括耳鏡及耳壓的檢視，若有不正常的發現應及找尋求相關醫師的幫忙。

　　 診斷急性中耳炎通常是需要結合臨床症狀和身體檢查的發現。目前較為大家接受的定義為：耳膜膨凸、不透光、泛紅、中耳有滲出液、耳膜的振動性變差或消失，同時合併有一個以上的下列症狀：發燒、耳朵痛、哭鬧不安、耳漏、嗜睡、厭食、嘔吐或腹瀉。雖然確定的診斷要靠耳膜穿刺，但是並沒有任何一個研究是針對所有病童做耳膜穿刺來確定診斷。大部分的研究是利用耳鏡的結果，當懷疑有中耳積液時，再結合耳膜穿刺當作是診斷的參考標準。

　　 對於一歲以下的小朋友，耳鏡檢查執行起來是有困難的。耳膜壓力計(tympanometry)對中耳積水是一項有用的診斷工具。不正常的b型鼓室圖(平整的曲線)在一歲以下的嬰兒有急性症狀時，可強烈懷疑有急性中耳炎。然而，正常的鼓室圖並不能排除診斷。

　　 最近的一篇研究報告指出，急性中耳炎的患童有2/3症狀會在24小時之內緩解，80%會在2到7天緩解。要不要使用抗生素也是見仁見智。有一篇統合分析(meta-analysis)的研究結果顯示，使用抗生素與使用安慰劑二組在臨床的outcome，如鼓室圖檢查的結果、耳膜穿孔和中耳炎復發方面並沒有顯著的差異。然而使用抗生素的小孩其發生嘔吐、腹瀉或皮膚紅疹的比例是沒有使用者的2倍。

　　 對於無合併症的急性中耳炎，一開始不給抗生素是合理且是可被接受的。根據Van Buchem, et al.等人的研究，在不使用抗生素的情況之下，90%的患者症狀會在4天內緩解，僅3%的兒童需要進一步使用抗生素和鼓膜切開術治療。最近一個研究發現，使用抗生素的一組比沒有使用抗生素的另一組臨床症狀減少一天，但是其引起腹瀉的比例是1/5。二組在曠學的日數並無明顯不同，同時有75%的家長滿意這種wait and see的做法。這篇研究同時強調使用抗生素對於治療兒童急性中耳炎是有用的，但就縮短病程來說僅有一點點助益。

　　 使用cefaclor、cefixime、erythromycin、trimethoprim-sulfamethoxazole、amoxicillin-clavulnate或erythromycin sulfisoxazole與使用amoxicillin或ampicillin來做比較，對outcome來說並沒有差異。廣效性或更高價位的抗生素對於急性中耳炎的初步治療，並沒有提供比amoxicillin 更優良的效益。另一個meta-analysis的研究(kozyrsky, et al.)指出，5天療程的抗生素治療提供了過去10到14天療程的另一個選擇。這種縮短的療程在一個月的追蹤後，僅僅增加少許治療失敗的危險性，但就長期的outcome及藥物副作用方面，兩者並無差異。

　　 最近幾年全球化的細菌抗藥性現象愈來愈被重視，為了因應造成急性中耳炎最常見菌種愈來愈嚴重的抗藥性問題，特別是Streptococcus pneumoniae，美國疾病管制局(CDC) Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group建議將amoxicillin以雙倍劑量，即80-90 mg/kg/day 來當作治療急性中耳炎的經驗療法(empiric therapy)。這個建議劑量是以中耳積液培養出的Streptococcus pneumoniae體外的最小抑菌濃度(MIC)做基礎來的。目前這個建議尚未有足夠的證據來證實確實可以有效的降低化膿性或侵犯性的併發症(如腦膜炎、乳突炎)，或是降低產生抗藥性Streptococcus pneumoniae菌株的機率。事實上，細菌學上的結果並不一定代表臨床的結果，在Rosenfeld, et al.的發現，臨床上治療失敗的中耳致病菌有89%在體外對抗生素有感受性。臨床上治療成功的致病菌中，有13%是體外對所使用的抗生素有抗藥性。因此，利用微生物學上的數據來當作臨床治療的依據要非常的小心。

　　 目前並沒有足夠的證據證明常規的使用抗生素治療急性中耳炎有減少腦膜炎或乳突炎發生的機會。其實化膿性併發症並不多見，Glasziou, et al.的一篇報告當中，2202個兒童中僅有一個乳突炎的發生。在紐西蘭的調查，4868個急性中耳炎兒童當中，僅有2名產生乳突炎(此二者皆對門診抗生素有效)，並沒有任何腦膜炎的個案。最近的一篇文章指出，抗生素的使用似乎並沒有對併發症的發生有所幫助，以致於作者下一個結論：「抗生素的使用對於急性中耳炎患者並無法提供一個免於產生併發症的保證」。抗生素的使用會改變細菌的抗藥性，以前已有過使用抗生素治療急性中耳炎經驗的兒童，其日後發生中耳炎的細菌抗藥性有增加3倍之多。

　　 由此可見，急性中耳炎在兒童是一個非常良性的疾病，預後相當好，即使不治療，有80%的病人也會於2週內恢復。抗生素的使用固然可使臨床症狀較快獲得減輕，但也會增加醫療成本、藥物副作用和增加細菌的抗藥性。減少抗生素的使用並不會增加急性中耳炎併發耳膜穿孔、耳聾或反覆性中耳炎的危險性。


[轉貼]台北榮民總醫院小兒部