兒童肺炎的臨床徵象
【陳鉉煒／台中市陳鉉煒小兒科院長】

遠在四○年代，醫師的包包裡總是擺著一副聽診器，然而，如果Ｘ射線機器擺得下的話，放在最上層的，那肯定就是它了。

～露骨（Naked to the bone）．1997年紐澤西州首版


最近數起社會重大案件幾乎都靠監視器或錄影帶使得案情明朗，如果沒有這些現代科技，是否破案契機就會延宕，亦未可知，但可以肯定的是警方勢必投入更多人力、物力來追緝。

1895年冬天，從Ｘ光在德國烏茲伯格大學（University of Wurzburg）被發現的那一刻起，就徹底改變了醫療生態直到現在，難怪「露骨」一書的作者凱芙勒絲（Bettyann Holtzmann Kevles）會對七、八十年前完全依賴Ｘ光做診斷的醫師，做出上述幾近戲謔的結論。

近來兒童肺炎的發生率似有逐步上揚的趨勢，最後也幾乎清一色地靠Ｘ光片就完成診斷。

1995年小兒科感染症醫學期刊第14期刊載，北京首都兒科研究所與美國西雅圖華盛頓大學公衛學院流行病學系合作，以戴耀華教授（現任世界衛生組織兒童衛生合作中心主任）為第一作者，並以北京市附近三家醫院共541名小於五歲且確定罹患肺炎的小朋友為樣本所完成的報告。

此一研究的緣起是因當時全大陸有將近八十萬名醫師，每個醫師的醫學訓練背景與對聽診器的熟練度不盡相同，所以研究小組列出六個觀察項目，只要客觀地記錄兒童的臨床徵象就可以做出診斷。

結果發現「呼吸急促」此一徵象，比肺部囉音、鼻翼扇動、舌頭發紺、胸部凹陷、胸部喘鳴這些徵象，對診斷肺炎更具有特異性與預測性。

因此，世衛組織提出「呼吸急促」是診斷兒童肺炎最有價值的徵象（sign）。

美國賓州湯姆斯傑佛遜大學醫學院小兒科副教授奇德克（Aaron S. Chidekel）指出，「所謂呼吸急促是說呼吸形式呈現淺快，而這就是下呼吸道疾病的重要指標，呼吸速率愈快，表示個體的氧和作用（oxygenation）愈差」。

再者，「因為小朋友體溫平均每上升攝氏一度，呼吸速率大概每分鐘增加五次，且呼吸速率很容易受到年齡、疾病或情緒影響，所以小朋友必須在安靜且無發燒狀況至少計算一分鐘的呼吸頻率才可確定」。

當嬰兒或小小孩罹患肺炎時，通常很細微或根本沒有很明顯的肺部症狀，美國威斯康辛州立兒童醫院急診科主任高立克（Marc H. Gorelick）副教授指出，要診斷這種病程刁鑽的「隱匿性肺炎」，「呼吸急促此一徵象具有最佳陰性預測價值」，也就是說當小小病人臨床上若不出現「呼吸急促」時，那麼罹患肺炎的機率就不會太高。

印度小兒科醫師阿衛德（R Arvind）在所著之「兒科臨床方法」一書中更直指，任何呼吸速率大於50次／分的小朋友，最好都住院治療。

至於聽診方面的準確性，幾乎每位小兒科醫師都遭遇過有的小朋友看到「醫師伯伯」就哇哇大叫，而且小朋友的潮氣容積及氣流速率都很低，這些都會讓肺炎的診斷率降低。

近年在北歐芬蘭發表一項大型研究結論指出，127位確定肺炎（細菌或病毒皆含）的小朋友只有55%呈現囉音、36%呈現細微囉音，而破裂音則只出現在44%的間質性肺炎及23%的肺泡性肺炎，如此看來，聽診也不怎麼完全符合實際的臨床病況。

那您一定以為Ｘ光片就可以確定肺炎的最後診斷囉，美國加州史丹福大學醫學院小兒科副主任坡伯教授（Charles G. Prober）指出，就病毒性肺炎而言，在呼吸道的分泌物中培養出病毒或偵測出病毒抗原方可確立診斷，細菌性肺炎則必須在血液、肋膜液或肺臟找到病原菌才算數。有Ｘ光片還不足做為診斷的依據，尚需配合其他的臨床症狀才可以。

大多數廿一世紀的醫師很難想像在沒有Ｘ光片的年代，那些前輩醫師是怎樣診斷兒童肺炎的？同樣地，在沒有監視器、錄影帶的情形下，一些如迷霧般的重大刑案怎樣偵破，也同樣令人嘖嘖稱奇。

其實，不論診斷或破案，靠的就是敏銳的觀察與分析，這似乎可以提供家裡有呼吸道感染小朋友的爸媽，在沒有聽診器、沒有Ｘ光片的情況下，得知小朋友是否罹患肺炎的依據。

【2005/06/14 聯合報】

給家裡有小baby的網友參考