儿童肺炎的临床征象
【陈铉炜／台中市陈铉炜小儿科院长】

远在四○年代，医师的包包里总是摆着一副听诊器，然而，如果Ｘ射线机器摆得下的话，放在最上层的，那肯定就是它了。

～露骨（Naked to the bone）．1997年纽泽西州首版


最近数起社会重大案件几乎都靠监视器或录影带使得案情明朗，如果没有这些现代科技，是否破案契机就会延宕，亦未可知，但可以肯定的是警方势必投入更多人力、物力来追缉。

1895年冬天，从Ｘ光在德国乌兹伯格大学（University of Wurzburg）被发现的那一刻起，就彻底改变了医疗生态直到现在，难怪「露骨」一书的作者凯芙勒丝（Bettyann Holtzmann Kevles）会对七、八十年前完全依赖Ｘ光做诊断的医师，做出上述几近戏谑的结论。

近来儿童肺炎的发生率似有逐步上扬的趋势，最后也几乎清一色地靠Ｘ光片就完成诊断。

1995年小儿科感染症医学期刊第14期刊载，北京首都儿科研究所与美国西雅图华盛顿大学公卫学院流行病学系合作，以戴耀华教授（现任世界卫生组织儿童卫生合作中心主任）为第一作者，并以北京市附近三家医院共541名小于五岁且确定罹患肺炎的小朋友为样本所完成的报告。

此一研究的缘起是因当时全大陆有将近八十万名医师，每个医师的医学训练背景与对听诊器的熟练度不尽相同，所以研究小组列出六个观察项目，只要客观地记录儿童的临床征象就可以做出诊断。

结果发现「呼吸急促」此一征象，比肺部啰音、鼻翼扇动、舌头发绀、胸部凹陷、胸部喘鸣这些征象，对诊断肺炎更具有特异性与预测性。

因此，世卫组织提出「呼吸急促」是诊断儿童肺炎最有价值的征象（sign）。

美国宾州汤姆斯杰佛逊大学医学院小儿科副教授奇德克（Aaron S. Chidekel）指出，「所谓呼吸急促是说呼吸形式呈现浅快，而这就是下呼吸道疾病的重要指标，呼吸速率愈快，表示个体的氧和作用（oxygenation）愈差」。

再者，「因为小朋友体温平均每上升摄氏一度，呼吸速率大概每分钟增加五次，且呼吸速率很容易受到年龄、疾病或情绪影响，所以小朋友必须在安静且无发烧状况至少计算一分钟的呼吸频率才可确定」。

当婴儿或小小孩罹患肺炎时，通常很细微或根本没有很明显的肺部症状，美国威斯康辛州立儿童医院急诊科主任高立克（Marc H. Gorelick）副教授指出，要诊断这种病程刁钻的「隐匿性肺炎」，「呼吸急促此一征象具有最佳阴性预测价值」，也就是说当小小病人临床上若不出现「呼吸急促」时，那么罹患肺炎的机率就不会太高。

印度小儿科医师阿卫德（R Arvind）在所着之「儿科临床方法」一书中更直指，任何呼吸速率大于50次／分的小朋友，最好都住院治疗。

至于听诊方面的准确性，几乎每位小儿科医师都遭遇过有的小朋友看到「医师伯伯」就哇哇大叫，而且小朋友的潮气容积及气流速率都很低，这些都会让肺炎的诊断率降低。

近年在北欧芬兰发表一项大型研究结论指出，127位确定肺炎（细菌或病毒皆含）的小朋友只有55%呈现啰音、36%呈现细微啰音，而破裂音则只出现在44%的间质性肺炎及23%的肺泡性肺炎，如此看来，听诊也不怎么完全符合实际的临床病况。

那您一定以为Ｘ光片就可以确定肺炎的最后诊断啰，美国加州史丹福大学医学院小儿科副主任坡伯教授（Charles G. Prober）指出，就病毒性肺炎而言，在呼吸道的分泌物中培养出病毒或侦测出病毒抗原方可确立诊断，细菌性肺炎则必须在血液、肋膜液或肺脏找到病原菌才算数。有Ｘ光片还不足做为诊断的依据，尚需配合其他的临床症状才可以。

大多数廿一世纪的医师很难想像在没有Ｘ光片的年代，那些前辈医师是怎样诊断儿童肺炎的？同样地，在没有监视器、录影带的情形下，一些如迷雾般的重大刑案怎样侦破，也同样令人啧啧称奇。

其实，不论诊断或破案，靠的就是敏锐的观察与分析，这似乎可以提供家里有呼吸道感染小朋友的爸妈，在没有听诊器、没有Ｘ光片的情况下，得知小朋友是否罹患肺炎的依据。

【2005/06/14 联合报】

给家里有小baby的网友参考